Эндартерэктомия с заплатой и/или байпас (неправильно называют «шунтированием») являются наиболее часто применяемыми операционными методами при лечении периферической артериальной окклузионной болезни (ПАОК).

При эндартерэктомии хирург открывает артерию, удаляет атеросклеротические бляшки вместе с внутренним слоем стенки сосуда – отсюда название метода «эндартерэктомия». После этого, с целью расширения просвета сосуда, место вскрытия артерии закрывается заплатой, в качестве которого применяется вена, перикард быка или синтетический материал.

С использованием байпаса делается «обходная дорога» для восстановления кровотока из сосуда, расположенного наверху от закупоренного места к сосуду, расположенного внизу от закупорки. Когда, например, отмечается окклюзия (закупорка) бедренной артерии, тогда накладывается байпас между общей бедренной артерией (располагается в паху) и коленной артерией.

Лучшим материалом для использования в качестве байпаса является автологическая (собственная, взятая из больного) вена, но когда она непригодная (тонкая) или отсутствует, используется синтетический протез (ПТФЭ, дакрон).

Суженный/закрытый сегмент артерии можно также расширить или заново открыть используя баллонную дилатацию (расширение). Этот метод называется «перкутанной (через-кожная) транслюминальной (внутрисосудистая) ангиопластикой» – ПТА. С этой целью делается перкутанный укол толстой иглой, через который катетер с баллоном на конце вводится в просвет сосуда и баллон позиционируется на месте сужения/закупорки. Расширением баллона восстанавливается просвет сосуда. С целью предотвращения вторичного стеноза, в просвет расширенного сосуда ставится стент, сделанный из металлического каркаса. ПТА, по сравнению с хирургическим вмешательством, редко сопровождается осложнениями. Тем не менее, иногда могут развиться опасные последствия. Самым частым осложнением является образование гематомы или ложной аневризмы на месте укола. Если осложнения не возникнут, больной может выписаться из стационара в течении одного дня.

Хирургическое/эндоваскулярное лечение позволяет восстановить кровоснабжение в ишемической конечности. Тем самым становится возможным уменьшить риск ампутации конечности.

Для ознакомления с заболеванием см. «Заболевания». 

Эндартерэктомия сонной артерии (ЭСА) – это операционное удаление атеросклеротических бляшек вместе с внутренним слоем стенки сосуда с целью профилактики эмболии мозговых сосудов и коррекции стеноза артерии.

Операция проводится, как правило, под наркозом. Сосуды шеи (общая, наружная и внутренняя сонные артерии) должны быть очень тщательно и внимательно препарированы, чтобы предотвратить отломку частей атеросклеротических бляшек и эмболию мозга во время операции. До пережатия сосудов, в вену вводятся гепарин и другие медикаменты для защиты мозга. С использованием медикаментов искусственно увеличивают кровяное давление, чтобы поддержать кровоснабжение головного мозга во время пережатия сосудов шеи. В некоторых случаях с этой целью используется внутрисосудистый временный шунт. После этих подготовительным манипуляций сосуды шеи пережимаются зажимами, хирург открывает артерию, удаляет атеросклеротические бляшки вместе с внутренним слоем стенки сосуда – отсюда название метода «эндартерэктомия». После этого, с целью расширения просвета сосуда, место вскрытия артерии закрывается заплатой, в качестве которого применяется вена, перикард быка или синтетический материал.

Риск осложнений во время операции или в послеоперационный период (летальный исход, неврологический дефицит) в нашей клинике очень низкий, составляя 0.8%.

Больной, как правило, мобилизуется на второй послеоперационный день, и через 2-3 дня после операции выписывается из клиники.

В исключительных случаях проводится эндоваскулярная ангиопластика с вставлением стента в суженную сонную артерию. Показаниями отмеченного лечения являются:

• высокорасположенный, хирургически трудно достигаемый стеноз сонной артерии,
• вмешательство на шее, проведенное раньше. Например, после онкологической операции и/или облучения,
• редко в случае рецидивного стеноза после операции на сонной артерии.

На сегодняшний день, эндартерэктомия сонной артерии является стандартной операцией с низким операционным риском. Эта операция показана больным с критическим (> 90%) стенозом даже при отсутствии симптомов, а также больным с умеренным стенозом (> 70%), но с неврологическими жалобами. Эндартерэктомия сонной артерии является эффективной операцией для профилактики ишемического инсульта.     

Для ознакомления с заболеванием см. «Заболевания».  

На сегодняшний день, атеросклеротическое сужение/закупорка почечной артерии лечится почти исключительно с использованием баллонной дилатации – «перкутанной (через-кожная) транслюминальной (внутрисосудистая) ангиопластикой» – ПТА, с имплантацией стента или без него.

С этой целью делается перкутанный укол толстой иглой, катетер с баллоном на конце вводится в просвет сосуда и баллон позиционируется на месте сужения/закупорки. Расширением баллона восстанавливается просвет сосуда. С целью предотвращения вторичного стеноза, в просвет расширенного сосуда ставится стент, сделанный из металлического каркаса.

Если осложнения не возникнут, больной может выписаться из стационара в течении одного дня.

ПТА почечной артерии, сделанная своевременно и в нужном объеме, предохраняет почку от атрофии и устраняет причину ренальной (почечной) гипертонии.

Для ознакомления с заболеванием см. «Заболевания».

Диабетическая стопа, развитая на основе нейропатии и/или дегенерации костей/суставов (стопа Шарко – Charcot) требует активное лечение.

К консервативной терапии относится оптимизация уровня сахара в крови, использование антибиотиков и противовоспалительных препаратов.

Целью оперативного вмешательства является хирургическое удаление некротических и инфицированных мягких тканей и костей. После хирургического удаления тканей остается обширная рана с интенсивной секрецией. С целью постоянного удаления отделяемого из раны и стимуляции заживления используется отсасывающая терапия – т.н. VAC-терапия („Vacuum Assisted Closure“).

Эта терапия представляет собой герметически замкнутую повязку с использованием губки или марли, которая соединена с вакуумным насосом. Постоянное отсасывание отделяемого очищает и дренирует даже глубокую рану. Перевязка меняется два-три раза в неделю.

VAC-Терапия является эффективным методом при лечении хронических ран, в особенности – диабетических язв.  

Диабетические язвы стопы прогрессируют очень быстро, если у больного с диабетом отмечается сопутствующая периферическая артериальная окклузионная болезнь.

Обзор о лечении в таких случаях см. «Периферическая артериальная окклузионная болезнь: хирургическое и эндоваскулярное лечение».

Для ознакомления с заболеванием см. «Заболевания».  

Операционное или эндоваскулярное лечение показана у больного с большой (> 5 см) аневризмой аорты (АА), которая характеризуется высоким риском разрыва. Консервативная терапия (наблюдение – контроль) применяется у больных с маленькой аневризмой, а также в тех случаях, когда аневризма хотя и большая, но риск операции превышает риск разрыва.

 Консервативная терапия включает тщательный контроль артериального давления, прекращение курения и уменьшение холестерина в крови.

 Открытое операционное лечение при аневризме брюшной аорты производится через средний разрез живота, а при аневризме грудной аорты делается торакотомия.

После препарации аорты, в вену вводится гепарин, аорта пережимается выше и ниже патологически измененного сегмента. После этого аорта открывается и вшивается искусственный протез – прямой или бифуркационный протез.

После операции больной поступает в отделение интенсивной терапии на 1-3 дня, затем переводится в регулярную палату на 5-10 дней.

Смертность при открытом операционном лечении в нашем институте составляет 2-4%.

Очень редко, в послеоперационном периоде развивается инфекция протеза, лечение которого представляет трудную хирургическую задачу. В случае инфицирования, протез должен быть удален целиком и замещен аутологическим (собственная – взятая из больного) материалом. В этом качестве применяются глубокие вены бедра, из которых подготавливается бифуркационный протез.

При эндоваскулярном лечении, в пораженном участке аорты изнутри вставляется стент-графт. При этом, сама аорта не препарируется, стент-графт вставляется через паховые сосуды.

Существуют некоторые ограничения и противопоказания к применению стент-графта. Так, анатомия пораженного сосуда может быть не пригодной для этого метода (короткая, извитая, конусообразная шея аневризмы, узкие или закупоренные тазовые артерии). Прогресс в технологии стент-графта в известной степени позволяет преодолеть эти ограничения. Стент-графты нового поколения имеют окна и боковые ветви для разветвлений аорты.

Наиболее частым осложнением эндоваскулярного лечения является не герметичность между аневризмой и вставленным стент-графтом. В таких случаях приходится делать повторные вмешательства. Другие осложнения связаны с эндоваскулярными манипуляциями (повреждение сосуда, эмболизация, инфекция), или с механическим повреждением стент-графта.

После эндоваскулярного лечения, только пожилые или полиморбидные (с сопутствующими заболеваниями) больные нуждаются в уходе в отделении интенсивного лечения.

Мы рекомендуем открытое операционное лечение более молодым пациентам с низким операционным риском. Однако, на сегодняшний день этот метод является не единственной возможностью лечения аневризмы. Эндоваскулярное лечение уменьшает риск летального исхода и осложнений, в особенности среди пожилых и полиморбидных больных. В настоящее время, эндоваскулярное лечение применяется более чем у половины больных с аневризмой.    

Для ознакомления с заболеванием см. «Заболевания».

Открытое операционное лечение висцеральной аневризмы (аневризма артерий, снабжающих внутренние органы) состоит или из перевязки патологического сосуда, или производится реконструкция сосуда после исключения аневризмы. На принятие решения влияет величина, локализация и форма аневризмы. Исключение аневризмы и байпас обязательны в тех случаях, когда орган, снабжающийся кровью отмеченной артерией, должен быть сохранен, например, печень или поджелудочная железа. Аневризма артерии селезенки лечится в основном перевязкой артерии с одновременным удалением селезенки.

Эндоваскулярное лечение (эмболизация, вставление стент-графта) является многообещающей альтернативой открытой операции. Выбор метода лечения зависит от типа, величины аневризмы и анатомии сосуда.

Открытая операция остается «золотым стандартом» в лечении висцеральной аневризмы. Эндоваскулярная техника может способствовать улучшению результатов лечения и укорочению госпитального пребывания.

При бессимптомных и маленьких (до 2 см) аневризмах подколенной артерии (АПА), как правило, рекомендуется консервативное лечение антикоагулянтами, целью которого является защита дистальных (расположенные внизу от подколенной артерии) сосудов от эмболии.

Операция рекомендуется при появлении симптомов (эмболия дистальных сосудов, ишемия, разрыв), а также при отсутствии симптомов, но если размер АПА превышает 2 см, в особенности при наличии тромбов в просвете сосуда.

Открытая операция – исключение аневризмы и наложение байпаса является стандартным лечением. При этой операции, артерия перевязывается выше и ниже патологически измененного сегмента. После этого накладывается байпас для восстановления кровообращения в нижней конечности.

Эндоваскулярное лечение имеет некоторые преимущества, по сравнению с открытой операцией (меньшая травма, короткий период реконвалесценции), но связано с серьезными осложнениями (миграция, тромбоз, механическая поломка стент-графта).

Открытая операция – исключение аневризмы и наложение байпаса является «золотым стандартом» в лечении аневризмы подколенной артерии. Эндоваскулярное лечение применяется в исключительных случаях, например, при высоком риске операции.

Для ознакомления с заболеванием см. «Заболевания». 

При консервативном лечении варикозных вен в первую очередь применяются эластические чулки (Внимание: применение эластических чулок запрещается при сопровождающей закупорки артерий). Больным советуется ходьба, отдых с поднятием ног выше уровня сердца, лимфатический массаж. Необходимо избегать долгого стояния и сидения, принятия горячей ванны, пребывания в сауне. Вено-тонизирующие медикаменты (флавоноиды) и местное применение мазей-желе помогают уменьшению жалоб.

В лечении варикозных вен широко применяется склерозирование. При этом, специальный препарат вводится уколом в варкозную вену, которая сморщивается и в течении нескольких недель постепенно исчезает. Такое лечение в основном применяется при «паутинообразных венах» и мелких варикозах. Для хорошего окончательного результата требуются несколько курсов склерозирования.

Хирургическое лечение включает т.н. «радикальную операцию» варикоза. При этом применяется кроссектомия (перевязка всех боковых ветвей большой подкожной вены в паху), перевязка перфорирующих вен, удаление боковых варикозных вен и удаление подкожной вены (стриппинг).

Больной мобилизируется через 2-6 ч после операции и может покинуть больницу в течении 24 ч после операции. Как правило, в послеоперационном периоде болеутоляющие или другие медикаменты не нужны. Назначаются только подкожные инъекции против тромбоза. Больной должен носить эластические чулки 10-12 дней, к этому времени удаляются швы (часто удаление швов и не нужна, кожа шьется внутренними швами). Через несколько дней после операции больной может приступить к работе.

Часто применяются эндоваскулярные методы лечения, например, абляция радиоволнами или внутривенное лечение лазером.

Выбор метода лечения варикозных вен зависит от многих факторов: распространение и размеры расширенных вен, возраст и профессия больного, сопутствующие заболевания, а также какой результат лечения предполагает пациент. Поэтому, метод лечения, должен быть подобран индивидуально.

Для ознакомления с заболеванием см. «Заболевания».  

Основным лечением тромбоза глубоких вен (ТГВ) является применение антикоагулянтов. При этом, 1-2 раза в день подкожно вводится низкомолекулярный гепарин в дозировке, соответствующей весу больного.

Сегодня применяются новые пероральные антикоагулянты. Эти медикаменты более эффективные, характеризуются меньшими побочными действиями. В отличии от антагонистов витамина К (Варфарин, Маркумар), эти лекарства очень редко требуют лабораторные тесты для определения оптимальной дозировки.

Больным с ТГВ рекомендуется ранняя мобилизация с ношением эластических чулок.

При назначении антикоагулянтов решающее значение имеет определение оптимальной длительности лечения. Стандартная продолжительность антикоагуляции составляет от трех до шести месяцев. Однако, некоторым больным назначается длительное или даже пожизненное лечение антикоагулянтами (идиопатический ТГВ, врожденные или приобретенные нарушения свертывающей системы крови – тромбофилия).

Операция при ТГВ показана только в исключительных случаях. Например, при массивном ТГВ, ведущего к нарушению артериального кровоснабжения конечности, рекомендуется операция – венозная тромбэктомия.

Локальный тромболиз (внутрисосудистое растворение тромбов с использованием лекарств) применяется редко. При этом, катетер через кожный укол подносится прямо к месту тромбоза и локально вливается тромболитический раствор. Результаты этого лечения все еще довольно спорные.

Вставление фильтра в нижнюю полую вену с целью профилактики эмболии легкого применяется только в тех случаях, когда у больного отмечаются противопоказания к применению антикоагулянтов или при осложнении эмболией легкого на фоне оптимального лечения антикоагулянтом.

Тромбоз глубоких вен является потенциально летальным заболеванием. Стратегия лечения должна быть подобрана индивидуально, чтобы предотвратить рецидивы заболевания и эмболию легких.

Для ознакомления с заболеванием см. «Заболевания». 

При консервативном лечении хронической венозной недостаточности, в первую очередь, применяются эластические чулки (Внимание: применение эластических чулок запрещается при сопровождающей закупорки артерии). Советуется ходьба, отдых с поднятием ног выше уровня сердца, лимфатический массаж. С другой стороны, надо избегать долгое стояние и сидение, также запрещается принятие горячей ванны, сауна. Вено-тонизирующие медикаменты (флавоноиды) и местное применение мазей-желе помогают уменьшить жалобы.

Выбор хирургического лечения зависит от первичного заболевания, вызвавшего хроническую венозную недостаточность:

• Варикозное расширение вен с тромбофлебитом или без тромбофлебита.

Для ознакомления с методами лечения см. «Варикозное расширение вен: консервативное и хирургическое лечение».

• Пост-тромботический синдром (ПТС). У каждого второго больного с тромбозом глубоких вен (ТГВ) в последствии развивается ПТС. Симптомами заболевания являются выраженный отек конечности, боли, судороги в ногах, прурит, возникновение венозных язв. Новые методы реканализации (открытие просвета) закупоренной вены могут существенно улучшить результаты лечения. С этой целью применяется катетерная ангиопластика (расширение просвета вены) с имплантацией стента. Кроме этого, в последнее время применяется фармако-механическая тромбэктомия. Однако, в данное время отсутствует анализ отдаленных результатов лечения для надежного внедрения этого метода в клиническую практику.

• Ожирение (adipositas permagna) – рекомендована бариатрическая операция (для похудения).

• Артериовенозные свищи – рекомендуется хирургическое или эндоваскулярное лечение.

• Лечение венозных язв. С целью постоянного удаления отделяемого из раны и стимуляции процесса заживления используется отсасывающая терапия – т.н. VAC-терапия („Vacuum Assisted Closure“). Она представляет собой герметически замкнутую повязку с использованием губки или марли, которая соединена с вакуумным насосом. Постоянное отсасывание отделяемого из раны очищает и дренирует даже глубокую рану. Перевязка меняется два-три раза в неделю, поверхность язвы подготавливается для пересадки кожи.

Венозная язва как следствие хронической венозной недостаточности, является обременительной патологией, требующей долгое и трудоемкое лечение. Даже после полного закрытия язвы может развиться рецидив заболевания.

Для ознакомления с заболеванием см. «Заболевания».  

При удалении злокачественной опухоли в ортопедии, урологии и общей хирургии, требуется тесное взаимодействие нескольких операционных бригад.

Радикальность резекции костных или абдоминальных/торакальных опухолей имеет ключевое значение для улучшения результатов лечения. Большие кровеносные сосуды иногда вовлечены в опухолевый процесс, поэтому они должны быть удалены вместе с опухолью. Для восстановления кровоснабжения в поврежденной конечности или органе, требуется реконструкция удаленных сосудов с использованием автологического или синтетического материала.

Междисциплинарные онкологические операции продолжительные по времени, связаны с удалением большого объема тканей и органов и сопровождаются массивной кровопотерей. Они являются последней возможностью (“Ultima Ratio”) помочь иначе неоперабельным пациентам, так как только радикальное удаление злокачественной опухоли может улучшить прогноз выживания больного.

Для ознакомления с заболеванием см. «Заболевания».