BEHANDLUNG / CHIRURGIE

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Periphere arterielle Verschlusskrankheit: Chirurgische und endovaskuläre Behandlungen

Endarteriektomie mit Patchplastik und/oder Bypass sind die meist verwendeten operativen Verfahren zur Behandlung der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK).

Während der Endarteriektomie öffnet der Chirurg die Arterie und entfernt die atherosklerotischen Ablagerungen zusammen mit der inneren Wandschicht der betroffenen Arterie – daher der Name “Endarteriektomie”. Dann wird die an der Arterie geöffnete Stelle mit einem Stück Material verschlossen (Vene, bovines Perikardium, synthetisches Material), um das Lumen zu vergrößern.

Mittels Bypass wird das okkludierte (verschlossene) Arteriensegment überbrückt, und der Blutstrom aus dem Gefäßbereich mit relativ normalem Blutfluss wird distal eingeleitet. Wenn beispielsweise eine Arteria femoralis superficialis (Oberschenkelarterie) verschlossen ist, wird ein Bypass von einer Arteria femoralis communis (Leistenarterie) zu einer Arteria poplitea (Kniehöhlenarterie) angelegt.

Das beste Bypass-Material dabei ist eine autologe (körpereigene) Vene, wenn aber nicht vorhanden oder ungeeignet, wird synthetisches Material (PTFE, Dacron) verwendet.

Ein verengtes/verschlossenes Arteriensegment kann auch mittels Ballondilatation wieder erweitert oder geöffnet werden – also mittels Angioplastie, auch perkutane transluminale Angioplastie (PTA) genannt. Zu diesem Zweck wird durch die Haut (perkutan) ein Ballonkatheter in die Engstelle der Arterie eingebracht und danach ein Ballon expandiert. Während der PTA Behandlung werden Stents gesetzt, um eine mögliche Re-Stenose (neuerliche Verengung) des ausgedehnten Blutgefäßes zu verhindern. Obwohl die PTA Behandlung verglichen mit einer Operation eher ein geringeres Behandlungsrisiko aufweist, können potentiell gefährliche Situationen entstehen. Die häufigste der Komplikationen ist die Bildung eines Hämatoms oder Pseudoaneurysmas an der Punktionsstelle. Wenn es aber keine Komplikationen gibt, kann der Patient am Tag nach dem PTA Eingriff das Krankenhaus verlassen.

Beinerhaltende Behandlungen ermöglichen die Wiederherstellung der Blutversorgung einer ischämischen Extremität, die an Durchblutungsstörungen leidet. Somit kann das Risiko einer Amputation gesenkt werden.

Beschreibungen zu dieser Krankheit finden Sie unter  “Erkrankungen”.

Arteria carotis Stenose: Chirurgische Schlaganfall-Prävention durch Carotis-Endarteriektomie

Arteria carotis Endarterektomie (CEA) ist die operative Entfernung von atheriosklerotischen Ablagerungen, zusammen mit der inneren Arterienwand, um die Stenose (Einengung) der inneren Karotis zu korrigieren.

Diese Operation wird meist unter Vollnarkose durchgeführt. Die Halsschlagadern (der carotis communis, carotis externa und carotis interna) müssen genau und vorsichtig auspräpariert werden, und zwar im “non-touch“ Verfahren, damit das Abbrechen von artherosklerotischem Plaque während der Operation verhindert wird und somit auch die daraus folgende Embolie des Gehirns. Nach der intravenösen Einführung von Heparin und anderen Medikamenten zum Schutz des Gehirns muss der Blutdruck pharmakologisch erhöht werden um während des Abklemmens die Blutversorgung ins Gehirn über die kontra-lateralen Arterien zu gewährleisten. Alternativ kann auch während der Operation ein temporärer intraluminaler “shunt” gesetzt werden. Unter diesen Bedienungen werden die betroffenen Blutgefäße geklemmt. Der Chirurg öffnet die Arterie und entfernt Plaque gemeinsam mit der inneren Wand der betroffenen Arterie – daher der Name „Endarteriektomie“. Dann wird die an der Arterie geöffnete Stelle mit einem Erweiterungsmaterial verschlossen  (körpereigene Vene, bovines Pericardium, synthetisches Material), um das Lumen zu vergrößern.

Die intra- und postoperative Komplikationsrate (Tod, bleibende schwerwiegende neurologische Defizite) ist mit 0.8% in unserem Institut extrem niedrig.

Der Patient wird im Normalfall am zweiten Tag nach der Operation bereits mobilisiert, und wird, wenn es keine Komplikationen gibt, drei bis vier Tage nach der Operation entlassen.

In seltenen Fällen wird auch die endovaskuläre Angioplastie mit Stent (PTA-Stent) bei eingeengter Arteria carotis empfohlen. Indikationen für PTA-Stent sind:

  • hochliegende chirurgisch schwerzugängliche Stenose,
  • voroperierter Hals sog. “hostile neck”, z.B. Patienten, die bereits radikale onkologische Halsoperationen und/oder eine Strahlentherapie hatten,
  • manchmal auch bei Rezidiv-Stenose nach arteria carotis Operation.

Heute ist die Arteria carotis Endarteriektomie eine sichere Operation mit geringen perioperativen Komplikationsraten. Sie könnte bei Patienten mit hochgradiger (< 90%) asymptomatischer (ohne Beschwerden) Arteria carotis-Stenose angewendet werden, oder bei symptomatischen Patienten (mit neurologischen Beschwerden) mit über 70% Stenose. Arteria carotis Endarteriektomie ist eine effektive Methode zur Verhinderung von Schlaganfall.

Beschreibungen dieser Erkrankungen finden Sie unter  “Erkrankungen”.

Nierenarterienstenose: Endovaskuläre Behandlung von renale (nierenbedingte) Bluthochdruck

Heutzutage wird atherosklerotische Stenose/Verschluss der Nierenarterie fast ausschließlich mit Ballondilatation (Angioplastie – PTA) mit oder ohne Stentimplantation behandelt.

Zu diesem Zweck wird durch die Haut (perkutan) ein Ballonkatheter in die Engstelle der Arterie eingebracht und danach Ballon expandiert. Durch Setzen von Stents während der PTA Prozedur wird eine mögliche Re-Stenose des ausgedehnten Blutgefäßes verhindert. Kommt es zu keinen Komplikationen, kann der Patient am Tag nach der PTA das Krankenhaus verlassen.

PTA der Nierenarterie, wenn ausreichend und zum richtigen Zeitpunkt durchgeführt, schützt dies die Niere vor Atrophie und beseitigt gleichzeitig die Ursache von nierenbedingtem Bluthochdruck.

Beschreibungen zu dieser Krankheit finden Sie unter  “Erkrankungen”

Diabetische Angiopathie, diabetischer Fuß: Chirurgie, VAC-Behandlung, Bypass Operation

Diabetischer Fuß aufgrund einer Neuropathie und/oder Knochen/Gelenksdegeneration (“Charcot Fuß”) verlangt effektive konservative und operative Behandlung.

Zu den konservativen Behandlungen zählen die Optimierung des Blutzuckerspiegels, Gabe von Antibiotika und entzündungshemmenden Medikamenten.

Operative Eingriffe zielen darauf ab, das nekrotische und infizierte Weichteil- und Knochengewebe des Fußes chirurgisch zu entfernen. Nach der chirurgischen Entfernung bleibt eine große Wunde mit intensiver Wundsekretion. Zur Evakuierung der Wundsekrete und Vorantreiben der Wundheilung wird eine Unterdruck-Wundtherapie – VAC-Therapie („Vacuum Assisted Closure“) angewendet.

Es handelt sich dabei um einen dicht verschlossenen Wundverband aus Schaumstoff oder Gaze, der an eine Vakuumpumpe angehängt wird. Der kontinuierliche Abfluss des Wundsekrets sichert die Reinigung und gute Drainage der tiefen Wunden. Der Wundverband sollte zwei bis drei Mal wöchentlich gewechselt werden.

Die VAC Therapie hat sich zu einer effizienten Methode zur Behandlung chronischer Wunden entwickelt, vor allem bei diabetischen Geschwüren.

Diabetische Fußgeschwüre breiten sich rasant aus, wenn sie von einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit begleitet werden.

Für eine Übersicht über die chirurgischen und endovaskulären Möglichkeiten in diesen Fällen siehe den Eintrag: “Periphere Arterielle Verschlusskrankheit: Chirurgische und endovaskuläre Behandlungen”.

Beschreibungen zu dieser Krankheit finden Sie unter  “Erkrankungen”.

Aneurysma der Aorta: Offene operative und endovaskuläre Behandlungen (Stent-Graft)

Offene operative oder endovaskuläre Behandlungen werden bei einem großen Aortenaneurysma (AA) mit Rupturgefahr angewendet. Konservative Therapien (Beobachtung und Kontrolle) sind nur anwendbar bei Patienten mit kleinem Aneurysma oder bei Patienten, bei denen das Risiko einer Operation/Intervention jenes des natürlichen Krankheitsverlaufes übersteigt.

Die konservative Therapie umfasst die Kontrolle von Bluthochdruck, Aufhören zu Rauchen und cholesterinsenkende Medikamente (Statine).

Ein offener operativer Eingriff bei einem abdominalen AA (Bauchaortenaneurysma) erfolgt durch mittlere Bauchinzision, bei einer thorakalen AA – durch Thorakotomie.

Nach der Freilegung der Aorta wird Heparin intravenös zugeführt, die betroffene Aorta wird anschließend proximal (oben) und distal (unten) von dem befallenen Segment ausgeklemmt. Dann wird die aneurysmatische Aorta geöffnet und eine Gefäßprothese chirurgisch eingenäht. Zur Behandlung eines Bauchaortenaneurysma wird eine Rohr- oder Y-Prothese verwendet.

Nach dem Eingriff wird der Patient 1 bis 3 Tage in die Intensivstation gelegt, anschließend 5 bis 10 Tage in die reguläre Krankenstation.

Die perioperative Mortalität bei offenen AA Operationen beträgt in unserem Institut 2-4%.

In seltenen Fällen kann es nach dem operativen AA Eingriff zu einer Graft-Infektion kommen, was zu den Herausforderungen in der Gefäßchirurgie zählt. Dann muss die infizierte Prothese gänzlich entfernt und durch körpereigenes (autologes) Material ersetzt werden. Die tiefen Oberschenkelvenen werden als Ersatz genutzt, um körpereigene Bifurkations-Y- Graft herzustellen.

Endovaskuläre Aneurysma-Behandlung bei abdominaler AA (EVAR) oder  thorakaler AA (TEVAR) involviert das endovaskuläre Setzen von Stentgrafts, üblicherweise über die Leisten (inguinal), ohne direkten operativen Eingriff in die betroffene Aorta.

Standardmäßige Bifurcations-Stentgrafts (Y-Prothesen) werden für AAs distal zu den Nierenarterien verwendet.

Es gib einige Einschränkungen und Kontraindikationen von EVAR/TEVAR Behandlungen bei AA Patienten. Erstens kann die Anatomie eines AA ungeeignet für endovaskuläre Reparatur sein (ungeeignete Aneurysma-Halsanatomie, schmale oder verschlossene Becken- oder Oberschenkelarterien). Fortschritte in der EVAR/TEVAR Technologie ermöglichen diesen Einschränkungen teilweise beizukommen und auch bisher ungeeigneten Patienten die endovaskuläre Behandlung anzubieten.

Diese neuen technologischen Fortschritte inkludieren gefensterte und verzweigte Stentgraft Prothesen.

Die häufigste Komplikation von EVAR/TVAR ist ein persistierender Blutfluss in den Aneurysmasack (sog. Endoleak), das manchmal zusätzliche Eingriffe erfordert. Seltene Komplikationen ergeben sich bei dem Implantationsverfahren (Verletzungen der Blutgefäße, Embolisierung, Infektion) oder sind auf mechanische Fehler der Vorrichtungen zurückzuführen.

Nach der Intervention müssen nur ältere oder morbide Patienten in die Intensivbetreuung. Der Patient wird nach 2 bis 4 Tagen in die allgemeine Krankenstation überstellt.

Wir empfehlen die offene operative Behandlung für jüngere Patienten mit geringerem Operationsrisiko. Dennoch ist heutzutage die offene Operation nicht die einzige Option für die Behandlung von AA. Die endovaskuläre Behandlung reduziert die Morbiditäts-/Mortalitätsrate besonders bei älteren und morbiden Patienten. EVAR+TEVAR wird heute in über der Hälfte der Fälle für die AA Reparatur eingesetzt.

Beschreibungen zu dieser Krankheit finden Sie unter  “Erkrankungen”.

Viszerale/Periphere Aneurysmen: Operative/Endovaskuläre Behandlungen

Die offene Operation eines Viszeral-Aneurysmas (VA) (Aneurysma der Arterien, die die inneren Organe versorgen) beinhalten entweder lediglich die Ligatur (Unterbindung) der betroffenen Gefäße oder die Rekonstruktion nach der Exklusion des Aneurysma. Diese Entscheidung hängt von der Größe, Lokalisation (Ort) und Form des Aneurysma ab. Aneurysma Exklusion und Bypass sind ebenfalls notwendig, wenn das entsprechende Organ erhalten werden muss, z.B. Leber oder Bauchspeicheldrüse. VA an der Milzarterie, insbesondere in der Nähe der Milzpforte (Hilus) wird meist durch vaskuläre Ligatur und Splenektomie (Milzentfernung) behandelt.

Die endovaskuläre Therapie (Embolisation, Setzten von Stentgrafts) ist eine vielversprechende Alternative zur offenen Operation. Welche die geeignete Technik für den Patienten ist, hängt ab von Typ und Größe des Aneurysma sowie von der Anatomie der betroffenen Arterie.

Die offene Operation bleibt dennoch goldener Standard bei Viszeralem Aneurysma. Endovaskuläre Ansätze können aber zu einer signifikanten Verbesserung der Morbidität führen und die Länge von Krankenhausaufenthalten für die Patienten verkürzen.

Asymptomatische und kleine (unter 2 cm) Arteria poplitea Aneurysmen (PAA) werden normalerweise konservativ behandelt, dazu gehört auch die Antikoagulation, um die distalen Blutgefäße vor Embolisation und daraus resultierender Okklusion (Verschluss) zu schützen.

Ein Eingriff wird empfohlen wenn Symptome auftreten (Embolisation der distalen Blutgefäße, Ischämie, Ruptur), aber auch bei asymptomatischen Erkrankungen, wenn der Aneurysma-Durchmesser über 2 cm groß ist, besonders wenn eine Wandthrombus vorhanden ist.

Offene Operation – Exklusion des Aneurysma und Bypass ist hierbei goldener Standard. Während dieser Operation wird die betroffene Arterie proximal und distal von der aneurysmatischen Degeneration ligiert. Der Blutfluss wird über einen Bypass umgeleitet, und zwar vom Segment proximal vom Aneurysma auf das distale Segment.

Die endovaskuläre Behandlung mit Stentgrafts bietet zwar einige Vorteile gegenüber einem offenen Bypass, dennoch bleiben viele Fragen zu möglichen Komplikationen (Graft-Migration, Okklusion, Fraktur der Stentgrafts).

Offene Reparatur – Exklusion und Bypass gelten als goldener Standard bei Arteria poplitea Aneurysmen. Endovaskuläre Behandlung ist nur für bestimmte Patienten eine gangbare Option (Hohes Operationsrisiko).

Beschreibungen zu dieser Krankheit finden Sie unter  “Erkrankungen”.

Krampfadern: Konservative und Chirurgische Behandlung

Bei konservativen Behandlungen werden unter anderem elastische Strümpfe verwendet (Warnung: Diese sind im Fall von einhergehender peripherer Arterienverschlusskrankheit strengstens verboten), aber auch Bewegung, häufige Ruhestellung mit erhöhter Beinstellung über der Höhe des Herzens, Lymphgefäßmassage kommen zur Anwendung sowie die Vermeidung von Steh- und Sitzpositionen oder heißen Bädern oder Sauna. Venotonische Medikamente (Flavonoide), und topische Gelanwendungen helfen bei der Linderung der Krampfadernsymptome.

Zu den nicht operativen Behandlungen gehören die Sklerotherapie, normalerweise von Dermatologen durchgeführt, wobei eine sklerosierende Lösung in die betroffenen Venen injiziert wird. Die Venen schrumpfen dann und verschwinden über eine Dauer von mehreren Wochen. Die Sklerotherapie eignet sich am besten für die sogenannten „Besenreiser“ und kleinere Krampfadern. Für gute kosmetische Resultate bedarf es meist mehrerer Behandlungen.

Chirurgische Behandlungen inkludieren die radikale Operation der Krampfadern. Hier wird die Crossektomie angewendet (Entfernung aller Venen Tributaries an der Mündung der oberflächlichen und tiefen Venen), ebenso die Ligatur der verbindenden (perforierenden) Venen, Entfernung aller Seitenastvarizen (Phlebektomie) und Entfernung der Vene saphena (stripping).

Der Patient wird am ersten Tag nach der Operation mobilisiert und kann 24 Stunden nach der OP entlassen werden. Kein schmerzstillendes Mittel oder andere Medikamente sind notwendig, es werden nur über drei Tage hinweg subkutane Injektionen gegen Thrombosebildung verabreicht. 10 bis 12 Tage lang sollen dann elastische Strümpfe getragen werden, danach werden die Fäden entfernt (oft ist dies auch nicht notwendig, falls die Haut intrakutan genäht wurde). Nur wenige Tage nach der Operation kann der Patient wieder seiner Arbeit nachgehen.

Häufig werden auch alternativ endovaskuläre Techniken wie Radiofrequenzablation oder endovenöse Laserbehandlung angewendet.

Die Auswahl der Behandlungsmethode wird von verschiedenen Faktoren beeinflusst. Wie weit die Krampfadernbildung bereits fortgeschritten ist, und wie weit sich diese ausgebreitet haben, Alter und Beruf des Patienten, damit einhergehende Krankheiten oder auch die Erwartungen des Patienten spielen dabei eine wichtige Rolle. Die Modalitäten einer Behandlung müssen daher individuell angepasst werden.

Beschreibungen zu dieser Krankheit finden Sie unter  “Erkrankungen”.

Tiefe Venenthrombose, Thromboembolie: Konservative und Operative Behandlungen

Antikoagulation ist die grundlegende Behandlung von Tiefvenenthrombose (TVT). Eine subkutane Injektion einer gewichtsangepassten Dosis von niedrig molekularem Heparin, ein bis zwei Mal täglich, wird empfohlen.

Heute werden neue orale Antikoagulanten weithin verwendet. Diese Medikamente sind effektiver, mit weniger Komplikationen, und auch oral anwendbar. Im Gegensatz zu oralen Vitamin K Antagonisten (Warfarin, Marcoumar) benötigt man für die neuen nur sehr selten Labortests zur Dosierung.

Bei TVT Patienten werden Kompressionsstrümpfe und frühzeitige Mobilisierung empfohlen.

Wichtig bei Antikoagulation ist es deren Dauer festzusetzen. Drei bis sechs Monate ist generell die Standarddauer für eine Behandlung. In ausgewählten Fällen ist eine prolongierte oder sogar lebenslange Antikoagulation notwendig (idiopathische TVT, angeborene oder erworbene Blutgerinnungsstörungen – Thrombophilie).

Eine Operation wird bei TVT nur in ganz außergewöhnlichen Fällen empfohlen. Bei Patienten, bei denen TVT zu Extremitätenischämie führt und die Gefahr des Verlustes von Gliedmaßen besteht, wird die venöse Thrombektomie empfohlen.

Lokale venöse Thrombolyse kommt bei TVT selten zur Anwendung. Hier spielt die Verabreichung von Enzymen zur Auflösung von Blutgerinnseln eine zentrale Rolle. Diese Enzyme werden über einen perkutan eingeführten Katheter direkt in die betroffene Vene eingeführt. Die Ergebnisse dieser Behandlung sind aber umstritten.

Inferior vena cava Filter werden nur für Patienten mit Kontraindikationen für Antikoagulation empfohlen, oder wenn mit der Antikoagulationstherapie eine Lungenembolie nicht verhindert werden konnte.

Tiefvenenthrombose (TVT) ist eine potentiell tödliche Krankheit. Die Behandlungsstrategie sollte individuell ausgewählt werden, um rezidivierende TVT und tödliche Lungenembolie zu verhindern.

 Beschreibungen zu dieser Krankheit finden Sie unter  “Erkrankungen”.

Chronische Veneninsuffizienz, Venöse Geschwüre: Konservative, Operative und VAC Behandlung

Bei konservativen Behandlungen chronischer Veneninsuffizienz (CVI) werden unter anderem elastische Stutzstrümpfe verwendet (Warnung: Diese sind im Fall von einhergehender Periphärer Arterienverschlusskrankheit strengstens verboten), aber auch Bewegung, häufige Ruhestellung mit erhöhter Beinstellung über der Höhe des Herzens, Lymphgefäßmassage kommen zur Anwendung sowie die Vermeidung von Steh- und Sitzpositionen oder heißen Bädern oder Sauna. Venotonische Medikamente (Flavonoide), und topische Gelanwendungen helfen bei der Linderung der Beschwerden bei chronischer Veneninsuffizienz.

Operative Eingriffe sind abhängig von der Ursache dieser chronischen Veneninsuffizienz:

– Krampfadern – für Behandlung siehe: Krampfadern: Konservative und operative Behandlungen.

– Post-thrombotisches Syndrom (PTS). Eine Folge der Tiefvenenthrombose (TVT) ist bei rund 50% der Patienten PTS, mit Symptomen wie extensive Beinschwellung mit Schmerz, Krämpfen, schwere Beine, Pruritis, und venöse Geschwüre.

Neue Technologien zur Rekanalisation (Wiederherstellung der Lumen) von verschlossenen großen Venen könnte in der Zukunft für bessere Resultate dieser Behandlung führen. Beispielsweise kann die  auf Katheter basierende Angioplastie mit Stents für Patienten mit PTS vorteilhaft sein. Außerdem sind verschiedene Geräte für perkutane pharmakomechanische Thrombektomie bereits in Verwendung. Es ist aber noch nicht nachgewiesen, dass die endovaskuläre Behandlung eine sichere, effektive und zulässige Methode zur Behandlung von PTS ist.

– Morbide Übergewicht (Adipositas permagna) – bariatrische Operationen sind empfohlen.

– Arteriovenöse Fisteln sollten entweder operativ oder mit der endovaskulären Methode behandelt werden.

  • Behandlung venöser Geschwüre. Um große Mengen an Sekreten abzusaugen und die Wundheilung voranzutreiben wird die Negativdruck-Wundtherapie – VAC Therapie („Vacuum Assisted Closure) angewendet. Dabei wird die Wunde luftdicht verbunden und an eine Vakuumpumpe angehängt. Das Material des Wundverbandes ist aus Schaumstoff oder Gaze. Die kontinuierliche Absaugung des Wundsekretes hält die Wunde rein und sorgt für gute Drainage der tiefliegenden Wunden. Der Verband muss zwei bis drei Mal die Woche gewechselt werden. Nachdem die Wunde so über einen bestimmten Zeitraum versorgt wird, wird die Oberfläche des Geschwüres für die Hauttransplantation vorbereitet, um eine endgültige Verschließung der Wunde zu gewährleisten.

Venöse Geschwüre als Folge von chronischer Veneninsuffizienz sind eine langwierige Krankheit und benötigen intensive Behandlung. Außerdem tritt auch nach dem erfolgreichen Wundverschluss häufig ein Rezidiv des Geschwürs auf.

Beschreibungen zu dieser Krankheit finden Sie unter  “Erkrankungen”.

Vaskuläre operative Rekonstruktion in der Onkologie

Operationen von bösartigen Tumoren mit Einbeziehung der Gefäße in Orthopädie, Urologie und Allgemeine Chirurgie erfordern die enge Zusammenarbeit verschiedener Operationsteams.

Die zuvor genannten Operationen sind alle extrem zeitintensiv, umfassen extensive Gewebsresektion und sind oft mit hohen Blutverlusten assoziiert. Häufig sind die große Blutgefäße in der Tumormasse inkludiert. Sie müssen zusammen mit dem Tumor reseziert werden, und im Fall von Gliedmaßen- oder Organerhaltung rekonstruiert, und zwar mit autologem oder synthetischem Material.

Oben genannte Operationen werden als besonderer letzter Ausweg (“Ultima Ratio”) bei ausgewählten (sonst nicht operablen) Patienten ausgeführt.

Diese Operationen weisen ein erhöhtes Komplikationsrisiko auf. Dennoch kann nur die radikale Resektion von malignen Tumoren die Prognose der Patienten verbessern.

Beschreibungen zu dieser Krankheit finden Sie unter  “Erkrankungen”.